Author: Sekretariat

…………………………….                                                             ………………………………
    pieczęć zakładu pracy                                                                     miejscowość i data
ZAŚWIADCZENIE 
Niniejszym zaświadczam, że Pan(i)..............................................................................................................................
                                                   (imię i nazwisko)
zam. ...............................................................................................................................................................................
                                 (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
jest zatrudniony(a) w ....................................................................................................................................................
                                                (nazwa zakładu pracy)
od kiedy  ......................................................................................................................................................................
na stanowisku................................................................................................................................................................
i za ubiegły miesiącu tj. ................................................................................................................................................
Wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia na podstawie (umowy o pracę, umowy  agencyjnej, umowy zlecenia, 
umowy o dzieło, członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych)* wynosi:
Wynagrodzenie brutto ...............................................................................................zł 
- składka na ubezpieczenie zdrowotne ( ………%) ................................................. zł
- składka emerytalna ( ………%) ............................................................................. zł
- składka rentowa ( ………%) ….............................................................................. zł
- składka chorobowa ( ………%) …......................................................................... zł
- Koszty uzyskania przychodu ...................................................................................zł
- Podstawa opodatkowania ........................................................................................zł
- Zaliczka na podatek dochodowy .............................................................................zł
Tak obliczone wynagrodzenie netto wyniosło:..........................................................zł
słownie złotych..............................................................................................................
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia we właściwym Ośrodku Pomocy Społecznej.      

                                                                              ………………………………………
                                                                                       (podpis i pieczątka)