Raniżów, dnia......................................
OŚWIADCZENIE
o uzyskaniu dochodu, o którym mowa w art. 8 ust.11 i 12 ustawy o pomocy społecznej
W związku z ubieganiem się o świadczenia z pomocy społecznej oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, co następuje:
Ja niżej podpisany(a)………………………………………………………………………………………………………..
 (imię i nazwisko)
zamieszkały(a): kod pocztowy ……………………………… miejscowość……………………........................................
ulica …………………………… nr domu ……………………. nr mieszkania …………………………………………..
Seria i numer dowodu osobistego ……………………………… nr PESEL………………………………........................
otrzymałem/otrzymałam:
a)	w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku tj.
w miesiącu………………………. rok………………….
dochód jednorazowy w wysokości…………………………………..zł,  wypłacony za okres     od…………………….do…………………z tytułu………………………………………...………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..*
b)	w okresie pobierania, świadczenia z pomocy społecznej tj.
w miesiącu………………………. rok………………….
dochód jednorazowy w wysokości………...……………………….zł,  wypłacony za okres      od…………………….do…………………z tytułu………………………………………...………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..*
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………………………………………
                                                     (data i podpis osoby składającej oświadczenia)

Art. 233 K.K § 1 – Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Art. 8 ust 11 ustawy o pomocy społecznej „ W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 
Art. 8 ust 12 cyt. Ustawy „W przypadku uzyskania jednorazowego dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 

* właściwe wypełnić